기관명

모집인원

(재)광주복지재단 효령노인복지타운

      280명

참여제외 대상

① 국민기초생활보장법에 의한 생계급여, 의료급여* 수급자

? 국가유공자, 북한이탈주민 등의 사유로 인한 의료급여 1종은 참여가능

? 시장형사업단은 의료급여 2종 수급자의 참여 허용

② 정부 부처 및 지자체에서 추진 중인 일자리사업에 2개 이상 참여하고 있는 자(노인일자리사업 내 중복참여 불가)

③ 국민건강보험 직장가입자(인력파견형사업단 제외)

④ 장기요양보험 등급판정자(1~5등급)

접수기관(수행기관명)*

광주복지재단 효령노인복지타운

접수번호*

필수

기재

사항

성 명

전화

번호

자택 또는 휴대폰

주민등록번호

(만 세)

비상연락처

주 소

기 초 생 활

수급자 여부

□ 비해당

□ 해당

건 강 보 험

직 장 가 입

해 당 유 무

□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)

□ 해당(직장가입자)

기 초 연 금

수 급 여 부

□ 수급

□ 미수급

장 기 요 양

등급판정여부

□ 등급 없음

□ 등급 있음( 급)

세대구성

형 태

□경제적 능력이 없는 가족과 동거 (노부모, 18세 미만 손자녀, 장애인가족 동거인 경우)

□ 노인독신

□ 노인부부

□ 기타

노인일자리

참여경력

□ 금년도 신규 신청

□ 그 외 참여한 경력 있음

신 청

프로그램

①

(수행기관명)

광주복지재단 효령노인복지타운

②

(수행기관명)

(사업유형)

공익활동

(사업유형)

(프로그램명)

(프로그램명)

선택기재사항

최종학력

□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상

* 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재

ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다.

ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.

ㅇ 본 수행기관과 보건복지부(한국노인인력개발원)는 활동비 지급 및 참여자 관리(참여자 선발과 대기자 관리, 부적격?부정수급 관리 등) 등 해당 업무처리와 관련해 귀하의 고유식별정보(주민등록번호) 또는 민감정보(개인정보보호법 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은법 시행령 제18조의제2호에 따른 범죄경력자료)가 포함된 자료를 노인복지법시행령 제17조의3, 제26조, 개인정보보호법 제24조, 제24조의2 및 제15조제1항의2?3, 제17조제1항에 따라 처리할 수 있습니다.

ㅇ 공공기록물관리에관한법률 시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류는 5년간 보존되고, 노인일자리 업무시스템에 등록된 데이터셋(dataset)은 준영구 보존됩니다.

년 월 일

신청인 성명 (서명 또는 날인)

(수행기관명)광주복지재단 효령노인복지타운

보건복지부(한국노인인력개발원)

상담자 종합의견*

년 월 일

상담자 성명 (서명 또는 날인)

※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성

※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등)

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집?이용 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집?이용하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ? 이용 내역

※위의 선택정보 수집?이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집?이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년 월 일

신청인 성명 (서명 또는 날인)

(수행기관명)광주복지재단 효령노인복지타운

보건복지부(한국노인인력개발원)

[필수기재사항]

접수번호

성 명

전화

번호

자택

휴대폰

주민등록번호

(만 세)

비상연락처

주 소

기 초 생 활

수급자 여부

□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함) (?)

기 초 연 금

수 급 여 부

□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세) (?)

차상위계층

해 당 여 부

□ 해당 □ 비해당

※ 만 60~64세만 해당

건 강 보 험

직 장 가 입

해 당 유 무

□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자, ) (?)

※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택

장 기 요 양

등급판정여부

□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (?)

세대구성

형 태

□ 독거노인가구

□ 노인부부가구

□ 가족동거

(경제적 능력이 없는 가족과 동거*)

□ 가족동거

(경제적 능력이 있는 가족과 동거)

□ 기 타

※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성

※경제적 능력이 없는 가족의 기준

①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우

②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우

③(장애인) ?장애인고용촉진및직업재활법? 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장?군수?구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우

참여희망

사업명

①

②

③

노인일자리

참여경력

□ 금년도 신규신청 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년 □ 2015년 □ 2014년

외부교육

이수사항

교육과정명

교육기간

교육시행기관

경력사항

직장명

활동기간

담당업무

자격증 및

면허증

자격증

취득기관

취득년도

[선택기재사항]

최종학력

□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상

ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다.

ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.

ㅇ 본 수행기관과 보건복지부(한국노인인력개발원)는 보수 지급 및 참여자 관리(참여자 선발과 대기자 관리, 부적격?부정수급 관리 등) 등 해당 업무처리와 관련해 귀하의 고유식별정보(주민등록번호) 또는 민감정보(개인정보보호법 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은법 시행령 제18조의제2호에 따른 범죄경력자료)가 포함된 자료를 노인복지법시행령 제17조의3, 제26조, 개인정보보호법 제24조, 제24조의2 및 제15조제1항의2?3, 제17조제1항에 따라 처리할 수 있습니다.

ㅇ 공공기록물관리에관한법률 시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류는 5년간 보존되고, 노인일자리 업무시스템에 등록된 데이터셋(dataset)은 준영구 보존됩니다.

년 월 일

신청인 성명 (서명)

(수행기관장) 귀하

한국노인인력개발원

상 담 자

종합의견

년 월 일

상담자 성명 (서명)